Rabu, 08 Juli 2009

askep fraktur humerus post orif

BAB I

KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Brunner & Suddart, 2000)

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Mansjoer, 2000: 75)

Fraktur Tulang Humerus Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas Fraktur Suprakondilar Humerus, Fraktur Interkondiler Humerus, Fraktur Batang Humerus, Fraktur Kolum Humerus.

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :

1) Tipe Ekstensi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi.

2) Tipe Fleksi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.

(Mansjoer, Arif, et al, 2000)

Untuk memperbaiki posisi fragmen tulang pada fraktur terbuka yang tidak dapat di reposisi tapi sulit dipertahankan dan untuk memberikan hasil yang lebih baik maka perlu dilakukan tindakan operasierasi ORIF (Operasien Reduction With Internal Fixation).

ORIF adalah suatu tindakan untuk melihat fraktur langsung dengan tehnik pembedahan yang mencakup di dalamnya pemasangan pen, skrup, logam atau protesa untuk memobilisasi fraktur selama penyembuhan (Depkes, 1995: 95).

B. PENYEBAB

Fraktur dapat terjadi oleh beberapa faktor yaitu trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri atau duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang, patologis dari metastase dari tumor, degenerasi karena proses kemunduran fisiologis dari jaringan tulang itu sendiri, spontan karena tarikan otot yang sangat kuat (Corwin, E.J, 2000: 298).

Indikasi dilakukannya operasierasi ORIF yaitu fraktur yang tidak bisa sembuh, fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup, fraktur yang dapat direposisi tapi sulit dipertahankan, fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi (Reksoperasirodjo. S, 1995: 513).

C. TANDA DAN GEJALA

Gambaran yang sering muncul pada pasien dengan fraktur adalah patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak biasanya disertai nyeri, mungkin tampak jelas posisi tulang atau ekstremitas yang dialami, pembengkakan disertai fraktur akan menyertai proses peradangan, dapat terjadi gangguan sensasi atau rasa kesemutan, yang mengisaratkan kerusakan syaraf, krepitus (suara gemertak), dapat terdengar sewaktu tulang digerakan akibat pergeseran ujung-ujung patahan tulang satu sama lain (Crowin, 2000: 299).

Tanda dan gejala pada pasien post ORIF yaitu edema, nyeri, pucat, otot tegang dan bengkak, menurunnya pergerakan, menolak bergerak, deformitas (perubahan bentuk), eritema, parestesia atau kesemutan (Apley, 1995: 266).

D. ANATOMI PATOLOGI

a. Struktur Tulang

Tulang sangat bermacam-macam baik dalam bentuk ataupun ukuran, tapi mereka masih punya struktur yang sama. lapisan yang paling luar disebut periosteum dimana terdapat pembuluh darah dan saraf. lapisan dibawah periosteum mengikat tulang dengan benang kolagen disebut benang sharpey, yang masuk ke tulang disebut korteks. karena itu korteks sifatnya keras dan tebal sehingga disebut tulang kompak. korteks tersusun solid dan sangat kuat yang disusun dalam unit struktural yang disebut sistem haversian. tiap sistem terdiri atas kanal utama yang disebut kanal haversian. lapisan melingkar dari matriks tulang disebut lamellae, ruangan sempit antara lamellae disebut lakunae (didalamnya terdapat osteosit) dan kanalikuli. tiap sistem kelihatan seperti lingkaran yang menyatu. kanal haversian terdapat sepanjang tulang panjang dan di dalamnya terdapat pembuluh darah dan saraf yang masuk ke tulang melalui kanal volkman. pembuluh darah inilah yang mengangkut nutrisi untuk tulang dan membuang sisa metabolisme keluar tulang. lapisan tengah tulang merupakan akhir dari sistem haversian, yang didalamnya terdapat trabekulae (batang) dari tulang.trabekulae ini terlihat seperti spon tapi kuat sehingga disebut tulang spon yang didalam nya terdapat bone marrow yang membentuk sel-sel darah merah. bone marrow ini terdiri atas dua macam yaitu bone marrow merah yang memproduksi sel darah merah melalui proses hematopoiesis dan bone marrow kuning yang terdiri atas sel-sel lemak dimana jika dalam proses fraktur bisa menyebabkan fat embolism syndrom (fes).

Tulang terdiri dari tiga sel yaitu osteoblast, osteosit, dan osteoklast. Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang yang berada di bawah tulang baru. Osteosit adalah osteoblast yang ada pada matriks. Sedangkan osteoklast adalah sel penghancur tulang dengan menyerap kembali sel tulang yang rusak maupun yang tua. Sel tulang ini diikat oleh elemen-elemen ekstra seluler yang disebut matriks. Matriks ini dibentuk oleh benang kolagen, protein, karbohidrat, mineral, dan substansi dasar (gelatin) yang berfungsi sebagai media dalam difusi nutrisi, oksigen, dan sampah metabolisme antara tulang daengan pembuluh darah. Selain itu, didalamnya terkandung garam kalsium organik (kalsium dan fosfat) yang menyebabkan tulang keras.sedangkan aliran darah dalam tulang antara 200 – 400 ml/ menit melalui proses vaskularisasi tulang

(Black,J.M,et al,1993 dan Ignatavicius, Donna. D,1995).

  1. Tulang Panjang

Adalah tulang yang panjang berbentuk silinder dimana ujungnya bundar dan sering menahan beban berat (Ignatavicius, Donna. D, 1995). Tulang panjang terdiriatas epifisis, tulang rawan, diafisis, periosteum, dan medula tulang. Epifisis (ujung tulang) merupakan tempat menempelnya tendon dan mempengaruhi kestabilan sendi. Tulang rawan menutupi seluruh sisi dari ujung tulang dan mempermudah pergerakan, karena tulang rawan sisinya halus dan licin. Diafisis adalah bagian utama dari tulang panjang yang memberikan struktural tulang. Metafisis merupakan bagian yang melebar dari tulang panjang antara epifisis dan diafisis. Metafisis ini merupakan daerah pertumbuhan tulang selama masa pertumbuhan. Periosteum merupakan penutup tulang sedang rongga medula (marrow) adalah pusat dari diafisis (Black, J.M, et al, 1993)

  1. Tulang Humerus

Tulang humerus terbagi menjadi tiga bagian yaitu kaput (ujung atas), korpus, dan ujung bawah.

1) Kaput

Sepertiga dari ujung atas humerus terdiri atas sebuah kepala, yang membuat sendi dengan rongga glenoid dari skapla dan merupakan bagian dari banguan sendi bahu. Dibawahnya terdapat bagian yang lebih ramping disebut leher anatomik. Disebelah luar ujung atas dibawah leher anatomik terdapat sebuah benjolan, yaitu Tuberositas Mayor dan disebelah depan terdapat sebuah benjolan lebih kecil yaitu Tuberositas Minor. Diantara tuberositas terdapat celah bisipital (sulkus intertuberkularis) yang membuat tendon dari otot bisep. Dibawah tuberositas terdapat leher chirurgis yang mudah terjadi fraktur.

2) Korpus

Sebelah atas berbentuk silinder tapi semakin kebawah semakin pipih. Disebelah lateral batang, tepat diatas pertengahan disebut tuberositas deltoideus (karena menerima insersi otot deltoid). Sebuah celah benjolan oblik melintasi sebelah belakang, batang, dari sebelah medial ke sebelah lateral dan memberi jalan kepada saraf radialis atau saraf muskulo-spiralis sehingga disebut celah spiralis atau radialis.

3) Ujung Bawah

Berbentuk lebar dan agak pipih dimana permukaan bawah sendi dibentuk bersama tulang lengan bawah. Trokhlea yang terlatidak di sisi sebelah dalam berbentuk gelendong-benang tempat persendian dengan ulna dan disebelah luar etrdapat kapitulum yang bersendi dengan radius. Pada kedua sisi persendian ujung bawah humerus terdapat epikondil yaitu epikondil lateral dan medial. (Pearce, Evelyn C, 1997)

  1. Fungsi Tulang

Fungsi tulang antara lain memberi kekuatan pada kerangka tubuh, tempat mlekatnya otot, melindungi organ penting, tempat pembuatan sel darah, tempat penyimpanan garam mineral (Ignatavicius, Donna D, 1993).

E. PATOFISIOLOGI

1. Proses Terjadinya Fraktur

Fraktur terjadi bila tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot esktrem. Meskipun tulang patah dan jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah (Brunner dan Suddarth, 2001: 2357).

Fraktur sering terjadi pada tulang rawan, jika tulang mengalami fraktur, maka periosteum darah dari korteks marrow dan jaringan sekitarnya rusak, terjadi perdarahan dan kerusakan jaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di kanal medulla, jaringan ini merangsang kecenderungan untuk terjadi peradangan yang ditandai dengan vasodilatasi, pengeluaran plasma dan leukosit dan infiltrasi dari sel-sel darah putih yang lain (Corwin, 2000: 299).

2. Penyembuhan Fraktur

Fraktur dapat terjadi pada tulang dan jaringan disekitarnya. Jika satu tulang patah, maka jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum juga terpisah dari tulang dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut, akan membentuk jaringan ganulasi dimana sel-sel pembentuk tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas kemudian kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang reabsorpsi kalsium sehingga terbentuklah lapisan tebal (kalus) di sekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan menyatu. Fungsi dari kedua fragmen (penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Persatuan tulang provisional ini akan terorganisasi. Kalus tulang akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan mengalami remodelling dimana osteoblas akan membentuk tulang baru sementara osteoblas akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akan terbentuk tulang yang menyerupai tulang aslinya (Price, S.A, 1996: 1187).

a. Rekognisi

Rekognisi menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit.

Riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis kekuatan yang berperan dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita dilakukan pemeriksaan spesifikasi untuk mencari adanya fraktur, nyeri pada tulang panjang sangat khas. Krepitus menyatakan perasaan sekan-akan seperti ada dua amplas yang digesekan. Kerusakan jaringan lunak yang nyata dapat juga dijadikan petunjuk kemungkinan adanya fraktur, dan dibutuhkan pemasangan bidai segera dan pemeriksaan lebih lanjut.

b. Reduksi

Reduksi adalah usaha dan tindakan manipulasi fragmen. Fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya untuk mengurangi nyeri selama tindakan, penderita dapat diberi narkotika intervena, sedatif atau blok syaraf lokal. Karena segala anestesia baru mencapai efek maksimum sesudah berapa menit, maka cukup ada waktu untuk re-evaluasi sifat-sifat cedera.

c. Retensi dari Reduksi

Sebagai aturan umum, maka gips yang dipasang untuk mempertahankan reduksi harus melewati sendi di atas raktur. Gips sebaiknya tetap mulus dilaminasi dan sesuai dengan geometri ekstremitas yang patah tersebut.

d. Rehabilitasi dan Komplikasi Fraktur

Sebagian besar penderita patah tulang akan mengalami proses penyembuhan segera apabila menggunakan teknik penatalaksanaan yang standar, tetapi ada sejumlah penderita yang mengalami komplikasi.

Komplikasinya yaitu:

1) Malunion adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut atau miring. Komplikasi dapat dicegah dengan melakukan analisa yang cermat sewaktu melakukan reduksi dan mempertahankan reduksi dengan baik dan benar, terutama pada masa awal penyembuhan.

2) Delayed union dan non union adalah sambungan tulang yang terlambat dan tulang patah yang tidak menyambung kembali. Delayed union adalah proses penyembuhan terus berjalan tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Non union dari tulang yang patah dapat menjadi komplikasi yang membahayakan bagi penderita. Banyak keadaan yang merupakan aktor predisposisi dari non union diantaranya adalah reduksi yang tidak benar akan menyebabkan bagian-bagian tulang yang patah tetapi tidak menyatu, imobilisasi yang kurang tepat, baik dengan cara terbuka maupun tertutup, adanya interposisi jaringan yang sangat berat, infeksi, pola spesifik peredaran darah dimana tulang yang patah tersebut dapat merusak suplai darah ke satu atau lebih fragmen tulang (Price, A.S, 1996: 1187).

F. FOKUS PENGKAJIAN

Fokus pengkajian pada fraktur meliputi: aktivitas/Istirahat dengan tanda keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan nyeri). Sirkulasi dengan tanda hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon nyeri (ansiefas) atau hipotensi (kehilangan darah), takikardia (respon stress, hipovolemia) penurunan/tak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler,pucat pada bagian yang terkena pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera, neurosensori gejala hilang gerakan/sensori, spasme otot, kebas/kesemutan (parestesis) dengan tanda deformitas lokal angurasi abnormal, pemendekan, rotasi krepitasi (bunyi bederit) spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi, agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri atau ansietas/trauma lain). Nyeri/Kenyamanan dengan gejala nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan (kerusakan tulang: dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme atau kram otot (setelah imobilisasi). Keamanan dengan taanda laserasi, avulsi jaringan perdarahan, perubahan warna pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap/tiba-tiba)

(Ignatavicius, Donna D, 1999)
G. PATHWAY


Sumber : Corwin, E.J, (2000:298); Doenges, M.E, (2000: 764)


H. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinisnya antara lain nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema, deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur, Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya, Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  1. Pemeriksaan Radiologi

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan.

Hal yang harus dibaca pada x-ray adalah bayangan jaringan lunak, tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi, trobukulasi ada tidaknya rare fraction, sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.

Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti tomografi yang menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya. Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma. Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa. Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.

  1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laborat yang dipwrluakan amtar lain pemeikssaan Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang, Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang, Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang (Ignatavicius, Donna D, 1995).

J. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan fraktur adalah Reduksi fraktur terbuka atau tertutup : tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula, Imobilisasi fraktur, dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna, mempertahankan dan mengembalikan fungsi, reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

K. FOKUS INTERVENSI

Fokus intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan pada fraktur menurut NANDA ( 2007 )

1. Resiko Tinggi Terhadap Trauma Berhubungan dengan Kehilangan Integritas Tulang

Tujuan atau Kriteria evaluasi NOC yang diharapkan penulis adalah menunjukkan Pengendalian Resiko ditandai dengan indikator 1 – 5 . tidak pernah, jarang, kadang – kadang, sering, atau terus menerus ). Dengan kriteria hasil, mematau lingkungan dan faktor resiko prilaku pribadi, mengikuti strategi pengendalian resiko yang terpilih, memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko, berpartisipasi dalam penampisan untuk mengidentifikasi resiko, menggunakan sistem dukungan pribadi dan sumber – sumber komunitas untuk mengendalikan resiko.

Intervensi menurut NIC adalah Pengelolaan Lingkungan Keamanan yaitu Pantau dan manipulasi lingkungan fisikuntuk mendukung keamanan. Surveilans Kulit yaitu Kumpulkan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas kulit serta membran mukosa.

Aktifitas Keperawatannya adalah pengkajian yaitu mengkaji Pengelolaan Lingkungan Keamanan sesuai NIC berupa identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya, identifikasi resiko keamanan di lingkungan ( fisik, biologi, dan kimia ).

Intervensi Pendidikan Kesehatan Untuk Pasien atau Keluarga, Ajarkan kepada pasien/keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik, Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi untuk mencegah trauma, Berikan informasi tentang bahaya lingkungan dan ciri – cirinya ( misal tangga, jendela, kunci pintu, kolam renang, jalan atau gerbang ).

Aktifitas Kolaborasi menurut NIC adalah Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko, berikan alat – alat adaptif, Gunakan alat pelindung ( misal restrain ).

2. Nyeri (Akut) Berhubungan dengan Spasme Otot, Gerakan Fragmen Tulang Edema dan Cedera pada Jaringan Lunak, Alat Traksi / Imobilisasi, Stress ansietas

Tujuan atau kriteria evaluasi menurut NOC adalah menunjukkan Nyeri berupa Efek Merusak, dibuktikan dengan indikator 1 – 5 ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada, dengan kriteria penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal, gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan, penurunan konsentrasi, terganggunya tidur, penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan.

Menunjukkan Tingkat Nyeri, dibuktikan dengan indikator 1 – 5 ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada, dengan kriteria, ekspresi nyeri lisan atau wajah, posisi tubuh melindungi, kegelisahan atau ketegangan otot, perubahan dalam kecepatan pernafasan, denyut jantung, atau tekanan darah.

Intervensi Prioritas NICnya adalah pemberian analgetik berupa penggunaan agen – agen farmakologi untuk mengurangi nyeri, Sedasi Sadar Pemberian sedatif, memantau respons pasien dan pemberian dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik dan terapeutik, penatalaksanaan Nyeri meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.

3. Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Rangka Neusomuskuler .

Tujuan atau kriteria evaluasi menurut NOC adalah, Menunjukkan Tingkat Moblitas, ditandai dengan indikator 1 – 5 ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat, membutuhkan bantuan orang lain, mandiri dengan pertolongan alat bantu, atau mandiri penuh penampilan yang seimbang, Penampilan posisi tubuh, Pergerakan sendi dan otot, Melakukan perpindahan, Ambulasi

Intervensi Prioritas NICnya adalah terapi aktifitas, Ambulasi Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh, Terapi Aktifitas, Mobilitas Sendi penggunaan pergerakan tubuh aktif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi, perubahan posisi memindahkan pasienatau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit mendukung integritas kulit dan meningkatkan penyembuhan.

4. Kerusakan Integritas Kulit Atau Jaringan Berhubungan dengan Fraktur Terbuka, Bedah Perbaikan Pemasangan Pen, Kawat, Sekrup

Tujuan atau kriteria evaluasi menurut NOC adalah menunjukan Integritas Kulit dan Membran Mokosa ditandai dengan indikator 1 – 5, ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan dengan kriteria suhu elastis, hidrasi, pigmentasi dan jaringan dalam rentang yang diharakan, terbebas dari adanya lesi jaringan, keutuhan kulit, menunjukkan Penyembuhan Luka.

Tujuan Utama di tandai dengan indikator 1 – 5 : tidak ada, sedikit, sedang, banyak dan lengkap dengan kriteria penyatuan kulit, resolusi drainase dari luka dan atau drain, resolusi dari bau luka.

Intervensi Prioritas menurut NIC adalah Perawatan Tempat Insisi pembersihan, pemantaun, dan peningkatan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, pengawasan kulit pengumpulan dan analisis data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit, perawatan luka pencegahan dan komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka.

5. Resiko Tinggi Terhadap Infeksi Berhubungan dengan Prosedur Invasif dan Adanya Luka Terbuka

Tujuan atau kriteria evaluasi menurut NOC adalah faktor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan dengan keadekuatan status imun pasien, pengetahuan yang penting, pengendalian infeksi dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko. Pasien Menunjukkan Pengendalian Resiko, dibuktikan oleh indikator 1 – 5 tidak pernah, jarang, kadang – kadang, sering, konsisten menunjukkan

Dengan kriteria mendapat imunisasi yang tepat, memantau faktor resiko lingkungan dan perilaku seseorang, menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko, terbebas dari tanda gejala infeksi, menunjukkan higiene yang adekuat

Intervensi Prioritas menurut NIC adalah pemberian imunisasi/vaksinasi : pemberian imunisasi untuk mencegah penyakit menular, pengendalian infeksi : meminimalkan penularan agens infeksius.


BAB II

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan oleh Ragil Pambudi pada hari selasa tanggal 19 mei tahun 2009 jam 20.15 di ruang Teratai C4 rumah sakit umum kebumen.idayah ataas RSU PKU RRRRshjgxkljcbhmn

pada tapppa

1. Identitas Pasien

Sdr. S, umur 17 tahun, Jenis kelamin laki-laki, agama Islam, status belum kawin, suku Jawa, bangsa Indonesia, pekerjaan pelajar di MTS mirit, pasien bertempat tinggal di Tlogopragoto Mirit, diagnosa medis Post Orif hari ke 1, Nomor Register: 168517, tanggal masuk rumah sakit 16 mei 2009 jam 15.15 WIB.

2. Riwayat Keperawatan

Pasien datang ke IGD RSU Kebumen tanggal 16 mei 2009 pukul 15.15 WIB dengan post jatuh lengan atas tangan kiri patah. Saat di kaji pasien menyatakan keluhan utamanya nyeri pada tangan, nyeri datang saat bergerak nyeri berkurang saat posisi rileks, nyeri seperti tertusuk, skala nyeri 7, lengan atas tangan kiri terpasang perban. Operasi di lakukan pada taggal 18 mei 2009. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemah, pegal pada punggung.

Pasien di rawat inap di Bangsal Teratai C4 pada tanggal 18 mei 2009 mendapat therapy asam mefenamat 3x500 mg/oral, cefotaxim 2x1000mg/IV, ketorolak 2x30mg/IV. Dari hasil pemeriksaan vital sign didapatkan TD: 120/70 mmHg, N: 88 x/menit, Rr: 23 x/menit, S: 39,6 derajat selsius.

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Pasien tidak mempunyai penyakit menular ataupun keturunan seperti Hipertensi, Diabetes Melitus maupun Tuberculosis.

3. Fokus Pengkajian

Pada fokus pengkajian digambarkan yaitu dalam berpakaian pasien dibantu keluarga. Dalam gerak dan keseimbangan pasien mengatakan tidak leluasa dan tidak nyaman karena jika digerakkan tangan kirinya terasa sakit ditandai dengan skala nyeri 7, nyeri timbul terus menerus, terdapat luka di lengan kiri sebelah atas. Pada kebutuhan personal hygiene pasien mengatakan di seka dua kali sehari oleh keluarganya serta pola eliminasi BAB dan BAK dibantu keluarga.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan selama interaksi dengan pasien didapat data keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, nilai Glasgow Coma Scale E 4 M 6 V 5. TD: 120/70 mmHg, N: 88 x/menit, Rr: 23 x/menit, S: 39,60C. Pada ekstremitas kanan atas terpasang infus RL 20 tpm, pada tangan kanan atas terdapat balutan, pada ekstremitas bawah kaki kanan dan kiri dapat digerakkan dengan normal, pada keduanya teraba akral hangat.

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 18 mei 2009 didapatkan hasil pemeriksaan Hematologi, didapat nilai Hemoglobin 12,7gr/dl yang normalnya 14-18 gr%, Blooding time 2 detik yang normalnya 1 – 3 detik, Cloting time 3 detik yang normalnya 1 – 7 detik. Dari pemeriksaan rongent di dapatkan gambaran multiple fraktur komplit pada tulang humerus sinistra.

B. Analisa Data

Hasil analisa data dan prioritas masalah pada tanggal 19 mei 2009 pukul 20.15 WIB didapat diagnosa keperawatan adalah pertama, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan skala nyeri 7, pasien tampak tegang menahan nyeri, nyeri setiap saat, terdapat fraktur pada humerus sinistraa.Kedua hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi luka ditandai dengan pasien mengatakan panas, suhu badan 39,6oC, Rr 23x/menit. akral teraba panas, balutan terlihat bersih dan kulit di sekitar luka tampak kemerahan

C. Intervensi, implementasi dan evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Tujuan yang telah dibuat adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil pasien tampak lebih rileks, mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan skala nyeri 2.

Rencana tindakan yang telah dibuat adalah pertahankan immobilisai bagian yang sakit. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi. Berikan posisi yang nyaman, kolaborasi pemberian analgetik.

Tindakan yang telah dilakukan pada tanggal 20 mei 2009 jam 9.30 WIB mengkaji keadaan umum pasien baik, kesadaran komposmentis, mengkaji nyeri skala nyeri, lokasi, intensitas, durasi dan karakteristik nyeri pada tangan kiri, skala nyeri 7, nyeri seperti tertusuk, nyeri setiap saat. Pukul 9.45 WIB mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi, pasien dapat mendemonstrasikan metode relaksasi distraksi untuk mengurangi nyeri. Memantau tanda-tanda vital, tekanan darah 120/80 mm Hg, Nadi 88 x/menit, Pernafasan 28 x/menit, Suhu 37,3oC.

Tindakan yang dilakukan pada tanggal 21 mei 2009 memonitor keadaan umum pasien, mengajarkan tekhnik distraksi relaksasi, memonitor tanda-tanda vital, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 88 x/mnt, suhu 36,8 oC, respirasi 28x/mnt.

Evaluasi pada tanggal 20 mei 2009 pukul 9.30 WIB adalah data subyektifnya pasien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 3, nyeri timbul terus menerus. Data obyektif TD: 120/80 mm Hg, N: 84 x/menit, Rr: 22 x/menit, S: 36,6oC, wajah pasien tampak lebih rileks Dari data evaluasi tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah nyeri akut pada pasien belum teratasi, lanjutkan intervensi kaji nyeri skala nyeri, lokasi, intensitas, durasi dan karakteristik. Ajarkan tehnik relaksasi distraksi, kolaborasi pemberian analgetik.

2. Hipertermi berhubungan proses inflamasi luka.

Tujuan yang telah dibuat adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan hipertermi teratasi dengan kriteria hasil suhu badan dalam rentang normal yaitu antara 36oC sampai 37oC.

Rencana tindakan yang telah dibuat adalah berikan kompres air hangat, anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis tapi menyerap keringat, kolaborasi pemberian antipiretik.

Tindakan yang telah dilakukan pada tanggal 20 mei 2009 pukul 9.35 WIB. Mengkaji keadaan umum pasien, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, mengatur posisi yang nyaman, mengkompres air hangat..

Tindakan yang dilakukan pada tanggal 21 mei 2009 menganjurkan memakai pakain tipis tapi menyerap keringat.

Evaluasi tanggal 20 mei 2009 didapatkan hasil, data obyektif akral hangat, suhu badan 37oC. Dari data-data tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah hipertermi teratasi. Lanjutkan intervensi anjurkan banyak minum air putih, anjurkan istirahat cukup, kolaborasi pemberian antipiretik bila suhu lebih dari 38oC.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar